แบบคำขอรับทุนอุปการะเด็ก
กองทุนพัฒนาเด็กชนบท ในพระราชูปถัมภ์ฯ
กลับหน้าหลัก
1. ข้อมูลเด็กที่ขอรับทุน
รูปถ่าย 3.5x5 นิ้ว
เลขบัตรประชาชน (13 หลัก)
คำนำหน้า
เด็กชาย
เด็กหญิง
ชื่อ - นามสกุล
วันเกิด
เพศ
ชาย
หญิง
2. ข้อมูลครอบครัว
ข้อมูลบิดา
มีชีวิตอยู่
เสียชีวิต
ทิ้งร้าง
ข้อมูลมารดา
มีชีวิตอยู่
เสียชีวิต
ทิ้งร้าง
สถานภาพบิดา-มารดา (ปัจจุบัน)
อยู่ร่วมกัน
แยกกันอยู่
หย่าร้าง
อื่นๆ
จำนวนพี่น้อง (คน)
เป็นบุตรลำดับที่
3. ที่อยู่และข้อมูลความจำเป็น
ชื่อผู้ปกครองปัจจุบัน
บิดา/มารดา
ปู่/ย่า/ตา/ยาย
ญาติ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
อำเภอ
เมืองเลย
เชียงคาน
ตำบล
นาอาน
รายได้ครัวเรือน (บาท/ปี)
จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (คน)
เหตุผลความจำเป็น
บันทึกข้อมูล